Boletim nº. 10

Cirurgia plástica: Ciência e arte

Introdução

Ramo da cirurgia geral, a especialidade da cirurgia plástica tem, na verdade, uma história milenar. Procedimentos reparadores eram conhecidos dos indianos 600 antes de Cristo. Sabemos, pelos papiros de Sushruta, que a amputação nasal, realizada para castigar mulheres adúlteras e marcar prisioneiros de guerra, era tratada por meio de tecidos retirados da região frontal, que até hoje é conhecido como retalho indiano. Há relatos de outras técnicas publicadas durante a renascença, especialmente na Itália, onde pode-se notar a preocupação com a correção de diferentes mutilações.

Entretanto, apenas após a conquista de grandes avanços, como a anestesia e a assepsia, é que a cirurgia plástica ampliou seu alcance para tratar, além de lesões adquiridas (por trauma), deformidades congênitas, e alterações consideradas estéticas. Assim, como as demais áreas cirúrgicas, iniciou-se na virada do século XX a era moderna da nossa especialidade. Ao longo dos últimos 100 anos, a cirurgia plástica foi ampliando seu alcance, sempre fundamentada nas ciências básicas: anatomia, fisiologia, patologia etc.

Durante a 1ª Guerra Mundial, as grandes mutilações faciais produzidas por projéteis de fogo, que causavam graves seqüelas sem matar a vítima, levou à criação de centros de reabilitação e cirurgia reparadora, com o objetivo de permitir uma reinserção dos soldados na sociedade. Estes centros, idealizados pelo pai da cirurgia plástica moderna, Sir Harold Gillies, formaram o início das equipes multidisciplinares, onde o cirurgião plástico é apenas um dos elementos que possibilitam uma terapêutica mais abrangente.

A cirurgia plástica tem como objetivo proporcionar a correção dos mais variados tipos de deformidades, resgatando assim a auto-estima dos pacientes, e promovendo a reintegração do indivíduo ao seu grupo social. Ela é, em parte, também arte: requer um conhecimento da subjetividade humana, um apreço pelo processo de criatividade, e uma valorização do que é belo.

A importância da especialidade vem crescendo significativamente, influenciando as relações pessoais, sociais, e de trabalho. Não mais é vista como uma mera frivolidade, que estaria à disposição de indivíduos com mais poder aquisitivo, querendo apenas nutrir sua vaidade. Por outro lado, é verdade que sua aceitação é diferente em diversas sociedades. Em certos países, a procura pela cirurgia plástica ainda é tímida, refletindo uma cultura com menos valorização do corpo. No Brasil, país de clima tropical e muita miscigenação, existe uma maior exposição do corpo, e a preocupação com a boa forma física é uma constante. A beleza faz parte de nossa natureza e de nosso dia a dia, e isso influencia o indivíduo a buscar estar bem consigo mesmo.

Portanto, podemos considerar a cirurgia plástica ao mesmo tempo uma ciência e uma arte, representando um meio que pode, muitas vezes, ajudar o indivíduo a se harmonizar consigo próprio, reencontrando um melhor equilíbrio com seu contexto ambiental.

A motivação para operar

A imagem corporal faz parte do complexo mecanismo de identidade pessoal. A imagem que uma pessoa tem de si mesma é formada pela inter-relação de três "informações":

  • A imagem idealizada que a pessoa deseja ter;
  • A imagem que a pessoa tem como impressão de terceiros (ie. informações externas);
  • A imagem objetiva – que a pessoa vê e percebe – olhando e sentindo seu próprio corpo.

A procura pela melhora da própria imagem, ou a manutenção de sua integridade, forma as poderosas forças de motivação que levam a pessoa a procurar o cirurgião plástico.

Nunca é demais enfatizar que para obter sucesso, é indispensável que o cirurgião plástico avalie se as necessidades e os desejos do indivíduo são compatíveis com o que o ato operatório possa vir a oferecer. Esta limitação, ou seja, aquilo que o cirurgião pode realizar considerando a anatomia de cada indivíduo, deve ser minuciosamente explicado ao paciente. Um resultado perfeito e ideal, como objetivo de uma cirurgia plástica, não pode ser prometido, porque jamais será alcançado. É por isso que não se deve considerar a especialidade como uma de resultados, senão de meios: o cirurgião plástico fará o possível para, com seu procedimento, promover um meio de o paciente se sentir melhor consigo mesmo. Neste capítulo, vamos abordar questões mais pertinentes à cirurgia estética, uma vez que a “necessidade” de se realizar uma cirurgia reparadora é, na grande maioria das vezes, bastante evidente.

Uma das etapas mais importantes na decisão de realizar – ou não – uma operação de natureza eletiva (ie. uma cirurgia que não é necessária para manter a vida do paciente) é a investigação da motivação que fez o paciente nos procurar. Com muita freqüência, o resultado insatisfatório de uma cirurgia plástica deve-se ao fato de não ter havido uma compreensão correta do motivo pelo qual o paciente veio ao nosso consultório. Uma vontade de conquistar um (a) parceiro (a), de ascender profissionalmente, de suavizar a transição de uma etapa da vida para outra, são motivos válidos, porém muitos vezes escondidos por uma consulta sumária e uma atitude impetuosa tanto da parte do cirurgião quanto do próprio paciente.

Macgregor cita um estudo de 98 pacientes candidatos à uma cirurgia estética de nariz, que foram avaliados por psiquiatras pré-operatoriamente. Em 71%, a conclusão da avaliação foi desfavorável. Entretanto, ao serem entrevistados seis meses depois da cirurgia, 94% dos pacientes se declaravam muito satisfeitos com o resultado obtido. Fica evidente que a "energia motivacional" é um forte componente que impulsiona os pacientes a se submeterem à uma operação estética.

Vários trabalhos nos esclarecem quais são os principais motivos que levam o paciente a solicitar uma intervenção cirúrgica de natureza estética, em números cada vez maiores:

Pressões sociais e mudança de valores

Nossa sociedade valoriza, como nenhuma outra desde a Grécia antiga, a cultura da juventude. O envelhecimento traz ansiedade, o medo de perder a vitalidade, de ser rejeitado. Cada vez mais o mercado de trabalho seleciona um perfil jovem, dinâmico e produtivo. Isso é verdade tanto para os homens quanto para as mulheres que vivem em centros urbanos.

Uma imposição deste padrão é nitidamente percebida nos meios de marketing, fazendo com que um certo biótipo seja considerado ideal. Anúncios de roupas e bebidas, propagandas de carros e apartamentos fazem acreditar que a felicidade está intimamente relacionada com uma imagem atlética e jovem. Esta mensagem – muitas vezes pouco subliminar – é percebida pelos nossos pacientes: embora não seja manifestada verbalmente, é fácil perceber que a insatisfação com este ou aquele aspecto de seu corpo tem uma raiz no padrão estabelecido pelos meios de comunicação em massa.

A sensualidade imposta

Como um dos desdobramentos da chamada “revolução sexual”, houve uma maior aceitação – pela sociedade ocidental – que questões referentes à sensualidade e à sexualidade fossem discutidas abertamente. Como conseqüência, deixou de ser tabu que a mulher mostre seu corpo mais abertamente. É interessante notar como, em outras épocas, a forma humana tinha valores estéticos diferentes. No século 19, as mulheres consideradas belas, retratadas em famosas pinturas, refletiam um contorno corporal mais pesado e cheio, sendo que as roupas de então permitiam escondê-lo com facilidade. Hoje valorizamos um corpo mais atlético, talvez em parte porque a vida profissional mais competitiva exige um melhor preparo físico. Esportes ao ar livre e roupas mais leves, são outros fatores que permitem uma maior exposição do corpo.

A sexualidade mais aberta também motiva fortemente nossos pacientes. A conquista de novos (as) parceiros (as), ou a manutenção do cônjuge, são preocupações constantemente percebidas pelo cirurgião plástico. As mudanças advindas da maternidade e do envelhecimento, aliadas aos padrões de beleza referidos anteriormente, causam grandes ansiedades nas mulheres. A diminuição da virilidade no homem fica implícita com a perda de certos atributos físicos; um porte atlético, uma pele sem rugas, uma cabeça cheia de cabelo, são aspectos que definem juventude.

Na investigação pré-operatória, é importante perceber quais dos aspectos acima são relevantes, e discuti-los como nossos pacientes. Uma “razão” escondida pode ser fonte de frustração no pós-operatório, levando à exigências irreais do bom trabalho cirúrgico.

Desenvolvimento das técnicas

O conhecimento anatômico mais aprofundado aliado à melhor compreensão da fisiologia dos tecidos e dos processos de cicatrização permitiram um avanço significativo nas técnicas cirúrgicas, de todas as regiões do corpo. Uma das maiores conquistas foi a introdução da lipoaspiração (no final da década de 1970), que permitiu a remoção do excesso de tecido adiposo através de mínimas incisões, quando antes isso só era possível com grandes cicatrizes. O desenvolvimento de materiais sintéticos, como aqueles que promovem preenchimento, diminuiu os riscos de rejeição ou outros tipos de complicações. Um dos procedimentos mais realizados pelo cirurgião plástico, a mamoplastia de aumento (ie. aumentar os seios) utiliza implantes, ou próteses, que são muito bem tolerados pelo organismo. Aparelhos de endoscopia, desenvolvidos especificamente para a cirurgia plástica, possibilitam o tratamento de várias estruturas através de cicatrizes muito reduzidas, evitando o desconforto de grandes descolamentos e incisões finais.

Por outro lado, a mídia e a internet, artigos e propagandas “educam” cada vez mais nosso paciente, bem o informando das possibilidades – e limitações – de nossa especialidade. Hoje o leigo sabe que tem, à sua disposição, uma variedade de procedimentos quem podem, teoricamente, trazer resultados verdadeiramente dramáticos e satisfatórios.

Segurança

Embora os raríssimos casos de óbito durante ou após uma cirurgia plástica repercutem com grande destaque na imprensa, a verdade é que, na imensa maioria, os procedimentos cirúrgicos são atualmente extremamente seguros quando realizados por bons profissionais. O temor que muitos pacientes tinham com relação a qualquer cirurgia diminuiu à medida que o período de recuperação, e o desconforto neste período, ficaram mais toleráveis.

As intervenções devem ser sempre realizadas em centros cirúrgicos adequados, onde existem aparelhagens que monitoram o bem-estar do paciente durante a cirurgia. Finalmente, e não menos importante, é a valorização do trabalho da equipe de anestesia. O acompanhamento do médico anestesista garante que o ato operatório transcorrerá sem trauma ou dor. Novas drogas permitem estabelecer uma excelente sedação, fazendo com que não haja qualquer desconforto ou mesmo lembrança do período transoperatório.

A segurança dos procedimentos também passa pela formação do especialista. Os jovens cirurgiões fazem cursos de treinamento que são credenciados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. A troca de experiência em reuniões e congresso, e o acompanhamento da literatura especializada asseguram um aprendizado constante, eliminando assim procedimentos menos seguros, e estabelecendo as corretas rotinas e técnicas cirúrgicas.

Desvendando mitos

Apesar da facilidade de se obter informações referentes à cirurgia plástica, alguns mitos persistem quanto ao resultado de nossa intervenção. É sempre fundamental esclarecer todas as dúvidas antes de qualquer procedimento, e quando se julgar necessário, o paciente deve retornar mais vezes para estar ciente de nosso planejamento, do período de recuperação, dos tratamentos complementares que possam ser indicados, e de possíveis intercorrências. As complicações mais freqüentes devem ser descritas, bem como quais as medidas que serão adotadas. A possibilidade de não se obter pleno êxito existe como em qualquer outra especialidade cirúrgica, por isso é imprescindível haver uma relação honesta e de plena confiança entre o médico e seu paciente.

À seguir, comentaremos algumas das questões mais comuns, difundidas pelo conhecimento leigo, que não têm fundamento científico e devem ser corretamente esclarecidas.

Cirurgias plásticas são simples

É uma tentação que deve ser evitada diminuir os potenciais riscos de uma cirurgia, visando não assustar o paciente (por exemplo, com frases assim: "Isso é uma coisa rápida, simplesinha"). Existem complicações inerentes a toda operação, e prevení-las é essencial. Qualquer procedimento cirúrgico, por menor que seja, requer um correto preparo prévio (exames laboratoriais, avaliação clínica etc.) e deve ser realizado em ambiente adequado. No período pós-operatório, as orientações e os cuidados médicos tem razão de ser: somente o cirurgião saberá como melhor conduzir a recuperação do seu paciente. É bom lembrar: o momento da cirurgia é o melhor momento para se ter sucesso.

A cirurgia plástica não deixa cicatrizes

É uma frase muito comum ouvir de nossos pacientes: "Mas que cicatriz, doutor? Pensei que o cirurgião plástico operava sem deixar nenhum corte". Toda cirurgia é feita por meio de um bisturi, que faz uma incisão (ie. um corte) que deixará uma cicatriz. Cabe ao cirurgião escolher onde melhor posicionar a cicatriz, para que ela fique escondida em pregas naturais de pele, ou debaixo de roupas. Entretanto, o processo de cicatrização é complexo, e muitas vezes imprevisível. Certas áreas do corpo não cicatrizam bem, e pacientes de cor mais escura têm mais propensão em formar um tipo muito inestético de cicatriz, chamada de quelóide. Faz parte da consulta médica mostrar para nosso paciente onde, e de que tamanho, as cicatrizes finais ficarão, mas enfatizando que existe um grau imprevisível de largamento.

É possível emagrecer como resultado de uma plástica

Muitas vezes encontramos um excesso de peso, ou mesmo uma obesidade, na paciente que nos procura para corrigir alguma alteração de contorno corporal (por exemplo: mamas grandes, flacidez do abdômen, gordura localizada), e devemos dar a seguinte orientação: perder peso faz parte do preparo para a cirurgia. É errado pensar que, somente após a cirurgia, existirá a motivação para emagrecer, embora não seja sempre prático esperar que a paciente adquira seu peso ideal. Nos dias de hoje a oferta calórica (comidas, refrigerantes, salgadinhos etc.) e o sedentarismo favorecem muito a obesidade, tornando-a quase que aceitável socialmente.

Uma lipoaspiração, especificamente, tem por objetivo retirar o excesso de adipócitos (células que compõem o tecido de gordura). O organismo do homem e da mulher armazena gordura em determinadas regiões e que somente uma lipoaspiração é capaz de remover. Certamente, é possível adquirir um melhor perfil, com uma linha corporal mais agradável, mas isso não é sinônimo de perda de peso.

Pode-se fazer quantas cirurgias se deseja

Os tecidos têm sua capacidade de adaptação após uma cirurgia, portanto sempre haverá uma condição menos favorável quando se realiza uma segunda intervenção na mesma área. Algumas vezes, já devemos preparar nosso paciente para uma segunda etapa, quando isso faz parte de uma programação cirúrgica. Na maioria da vezes, entretanto, a primeira intervenção é o melhor momento para se obter o melhor resultado.

É natural que, com o passar de alguns anos, certas cirurgias podem ser repetidas, como por exemplo: a cirurgia estética facial; uma redução de mama – realizada na adolescência – na mulher após a gestação e amamentação. Por outro lado, sempre existe a possibilidade de haver um pequeno detalhe que pode ser melhorado, em qualquer cirurgia; neste caso, o cirurgião fará o que se chama uma “revisão” da cicatriz ou um “retoque” de uma pequena área. Esta segunda intervenção não deve ser feita antes de, no mínimo, seis meses de pós-operatório.

Conclusões

A cirurgia plástica, ramo da cirurgia geral, é o acúmulo de ciência junto com experiência clínica; resulta de um longo aprendizado em anos de faculdade, residência médica e pós-graduação. Também é arte, pois lida com os desejos mais subliminares de nossos pacientes, e possibilita – com o bom resultado – que eles se vêem com mais satisfação íntima.

Eliminamos rugas, retiramos tecidos, aumentamos ou diminuímos estruturas para trazer uma melhora na auto-estima daqueles que nos procuram. É essencial, portanto, que tenhamos uma familiaridade com conceitos de beleza e a estética corporal.

Nas palavras de nosso cirurgião plástico maior, Ivo Pitanguy: "Embora seja fácil reconhecer a beleza, na verdade conceituá-la é uma tarefa difícil. A beleza é mais profunda do que a superfície da forma. O ideal de beleza é individual, sendo uma experiência subjetiva que depende de fatores extrínsecos e intrínsecos. O conceito do belo sempre esteve intimamente ligado aos valores de cada época, preso mais às formas do artista do que à sua representação pura".

A cirurgia plástica tem como objetivo proporcionar harmonia e bem-estar a pacientes portadores dos mais variados tipos de alterações e deformidades, devolvendo assim a sua imagem íntima e promovendo a reintegração do indivíduo ao seu grupo social. Nunca é demais enfatizar que para obter sucesso, é indispensável que o cirurgião plástico avalie se as necessidades e os desejos do indivíduo são compatíveis com o que o ato operatório possa vir a oferecer. Esta limitação, ou seja, aquilo que o cirurgião pode oferecer considerando as estruturas e tecidos particulares a cada indivíduo, deve ser minuciosamente explicado ao paciente. Um resultado perfeito e ideal, como objetivo de uma cirurgia plástica, não pode ser prometido ao paciente, porque jamais será alcançado. O que queremos é sentir – do nosso paciente – uma felicidade e satisfação, conquistada com o auxílio de nosso bisturi.