Boletim nº. 3

Nota para os novatos
(30/10/2003)

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - regional Rio de Janeiro - organiza, a cada dois anos, uma série de aulas que compõem o que chamamos de "Curso Integrado". O objetivo é repassar, em apresentações teóricas, praticamente todo o conteúdo de nossa especialidade para os residentes e pós-graduandos que estão freqüentando os cursos credenciados. Como a grande maioria dos cursos credenciados no estado do Rio não possui meios de dar este apoio teórico aos seus residentes, a S.B.C.P.-RJ assegura um apoio fundamental na formação dos residentes e pós-graduandos.

No dia 29 de outubro, fui convidado para apresentar o tema "Cirurgia da calvície". Apesar de ser o segundo procedimento de natureza estética mais realizado em homens no Brasil, a cirurgia da calvície desperta ainda escasso interesse por parte de nossa sociedade. Infelizmente, mais uma vez este tema foi relegado a um espaço inadequado, havendo apenas uma hora de aula designado ao assunto. Não é por acaso que poucos cirurgiões plásticos se dedicam a esta especialidade, deixando-a muitas vezes nas mãos de profissionais sem formação adequada.

Pela escassez de tempo, na minha apresentação não pude desenvolver um tema que acredito seja fundamental para aqueles jovens cirurgiões que estão interessados no transplante de cabelo. Seria pretensão demais pensar que poderia ensinar tudo sobre este tema. Isso só se consegue assistindo congressos, observando colegas mais experientes, participando de simpósios etc. Entretanto, gostaria de compartilhar, com meus colegas mais jovens, algumas idéias - de ordem mais conceitual - que considero importantes para aqueles que estão sinceramente interessados no assunto.

A base

Antes de tudo, apesar de dermatologistas com formação cirúrgica também exercerem-na, acredito que a cirurgia da calvície deve ser realizada por cirurgiões plásticos. No seu treinamento, o cirurgião plástico familiariza-se com os princípios de uma boa técnica cirúrgica e respeito aos tecidos, aliada à criatividade e uma visão estética. Todos estes quesitos serão exigidos na cirurgia da calvície. Uma sólida base teórica é formada com o estudo de livros e artigos (ao final deste boletim sugiro uma bibliografia parcial, mas abrangente).

Por outro lado, sendo geralmente um procedimento demorado e tedioso, esta é uma cirurgia que demanda paciência e um ambiente bastante confortável. Ergonomia é uma palavra chave, tanto para o cirurgião como para sua equipe.

A consulta

O paciente que está à sua frente veio procurar informações sobre um procedimento que pode ser a "cura" de muitos de seus males. A falta (ou perda) de cabelo afeta os homens (e algumas mulheres) de forma bem diferente; num extremo, você estará lidando com alguém que "jogou todas as suas fichas" na solução deste problema. Seja, antes de mais nada, honesto e sincero. Tanto quanto qualquer outra cirurgia plástica, ou talvez num grau ainda maior, a participação e colaboração do paciente em todas as etapas (pré, per e pós) é essencial. Se por nenhuma outra razão: este é o procedimento que leva mais tempo a revelar o resultado.

No Brasil existem ainda muitos profissionais utilizando técnicas ultrapassadas, causando uma enorme "propaganda negativa". Por outro lado, o paciente pode achar que seu trabalho nada mais é do que "fazer um aplique" no cabelo. Ele possivelmente já esteve em outras clínicas (e pagou caro por isso!), usando métodos como pente elétrico, mesoterapias, uso de loções e banhos de águas fria e quente etc., sem nenhum resultado. Explique tudo, de preferência com figuras e texto simples (um programa em PowerPoint ajuda muito). Fale do procedimento, que haverá um corte no couro cabeludo da região occipital, que será feita uma sutura e que os pontos terão que ser removidos, que poderá haver um edema pós-operatório etc.. Descreva a biologia do folículo transplantado (o tempo que leva para o crescimento do cabelo), o possível eflúvium pósoperatório. Antes da cirurgia, reveja estes pontos, e tenha sempre um termo de consentimento para o paciente assinar.

A decisão de fazer a cirurgia (ou não) é do paciente...este é seu direito inalienável. Não tente convencê-lo a operar. Seja firme quando você achar que não existe indicação de cirurgia. Por outro lado, havendo indicação, não deixe de enfatizar como o resultado poderá satisfazê-lo. Fotografias de antes e depois (sempre com a identidade do paciente reservada) é essencial para mostrar seu trabalho.

A equipe

Poucas cirurgias são tão dependentes de uma equipe. Normalmente, na Clínica Pilos trabalho com três ou quatro instrumentadoras-auxiliares (prefiro chamar de técnicas). Todas são experientes no preparo e colocação dos enxertos. Não tenho auxiliares médicos fixos; além de fazer a retirada de toda a faixa e o fechamento da área doadora, permaneço em campo colocando todos os enxertos. Acho importante fazer um preparo psicológico prévio para permanecer até seis horas em campo...afinal, a cirurgia só termina quando o último enxerto for colocado.

É importante escolher técnicas que tenham boa habilidade manual e coordenação olho-mão acurada, e que demonstrem capacidade de ficar horas sentadas numa mesma posição. No início, não se deve preparar enxertos para serem usados; é melhor aproveitar retalhos de ritidoplastias para poder ensinar sua equipe, sem correr risco de traumatizar os enxertos. Finalmente: um bom professor é aquele que sofreu para aprender, portanto você deve passar pela experiência de preparar enxertos, pois só assim poderá ensinar.

Equipamento e espaço físico

O material cirúrgico utilizado pode ser adquirido por fornecedores nacionais ou por encomenda no estrangeiro. O correto preparo dos enxertos exige magnificação e excelente iluminação. Caso venha a comprar um microscópio binocular, suas despesas ficarão maiores. Lupas de aumento (2.5 ou 3 XX) são adequadas para facilitar a identificação das unidades foliculares. Idealmente, um centro cirúrgico é montado exclusivamente para este procedimento, com uma bancada própria para as técnicas e uma cama elétrica que permita ao cirurgião regular a altura da cabeceira do paciente. Cadeiras com encosto e som ambiente são amenidades que passam a ser indispensáveis.

Anestesista e anestesia

Em termos do paciente, qual é o pior cenário possível para se realizar um transplante de cabelo? É um paciente inquieto, que está sentindo dor, não agüenta mais ficar na mesma posição, e que não pára de falar ("Dr., quanto tempo falta para terminar?!?"). Em resumo, é o paciente acordado.

Não consigo conceber em fazer uma cirurgia de 4 - 5 horas num paciente acordado e não-monitorizado. Eu digo aos meus pacientes que durante a sua cirurgia, ficarei concentrado apenas no ato cirúrgico, e que seu bem-estar ficará à cargo do colega anestesista. Picos hipertensivos, taquicardias ou bradicardias, ou mesmo depressão respiratória são eventos que podem ocorrer por causa de dor ou por uso de anestésico local.

Qualquer fator que aumente o sangramento dificulta sobremaneira nosso trabalho. Além do mais, sejamos sinceros: o cirurgião não tem um conhecimento minucioso sobre como realizar uma boa sedação ou mesmo como lidar com qualquer emergência per-operatória. Só há uma razão para não incluir um anestesista na sua equipe: cortar custos. E isso pode sair caro!

Apesar de toda a explicação, normalmente os pacientes estão nervosos no dia da cirurgia. Portanto, de rotina, utilizamos um comprimido de Dormonid sublingual como pré-anestésico. E aqui vai uma dica valiosa: sempre damos ao paciente uma ou duas balas de Tic-Tac sabor laranja para ser chupada (isso mesmo, aquela balinha que se compra em qualquer jornaleiro). O gosto cítrico camufla o amargo da medicação e aumenta a salivação, portanto a absorção. Após 10 - 15 minutos temos um paciente sonolento, que irá andando ao centro cirúrgico totalmente relaxado, sem ansiedade e temor.

Na minha experiência, existe um divisor de águas em relação à sedação: é o uso endovenoso do cloridrato de dexmedetomidina (nome comercial: Precedex). Na Clínica Pilos, iniciamos o uso desta droga (bloqueador de receptores alfa seletivo) em maio de 2002, e posso afirmar que o conforto para o paciente é excepcional.

Com o controle de sinais vitais por parte do colega anestesista, mantendo um acesso venoso, e utilizando uma série de medicações que inclui também corticóide de longa duração e anti-eméticos, nossos pacientes permanecem absolutamente tranqüilos durante a cirurgia, acordando no final do procedimento em excelentes condições. O tempo de permanência do paciente na clínica tem sido, em média, de 3 horas.

Como solução de infiltração, utilizo uma solução de xilocaína (40 ml) + Naropin (20 ml) + S.F. (140 ml) + 1 ampola de adrenalina. Deste total (200 ml) normalmente uso aproximadamente 150 ml, ficando bem abaixo da dose máxima de xilocaína. É de suma importância estar no mínimo 10 minutos "à frente" de sua infiltração (seja na área doadora seja na receptora), o que causa uma vasoconstrição ideal.

Técnica cirúrgica

Não é o propósito deste boletim descrever a técnica cirúrgica, já que isso será motivo de muitas horas de dedicação, observação e, eventualmente, frustração, dos colegas mais jovens. A curva de aprendizado é longa! O que devo enfatizar é: mantenha, sempre, o cuidado de preservar a viabilidade dos enxertos em todas as etapas da cirurgia. Lembre-se: estamos fazendo nada mais do que "transportando" uma estrutura extremamente delicada (o folículo piloso), de um local para outro.

Use sempre materiais de primeira qualidade, mantenha os enxertos conservados em S.F. gelado, estimulando sua equipe a descartar muitas lâminas de bisturi no preparo dos enxertos. Na dúvida sobre a qualidade deste ou daquele enxerto, é melhor não utilizá-lo. Dedique especial atenção à confecção da linha anterior (desenho, densidade e qualidade). A cada cirurgia, tente se superar.

Comentários finais

Cada vez mais, a cirurgia da calvície de excelente qualidade tende a ficar restrita nas mãos de profissionais dedicados. Você pode ser um destes. É uma especialidade que pode complementar sua futura atuação como cirurgião plástico, preenchendo uma lacuna na sua cidade. A principal sociedade é a International Society for Hair Restoration Surgery [I.S.H.R.S.], com congressos excelentes. Este ano foi em Nova Iorque, e ano que vem será em Vancouver.

No Brasil estamos ainda no início de uma tendência que já é uma realidade nos EE.UU., Canadá, Europa e Austrália: a cirurgia da calvície como um nicho de mercado com retorno assegurado àqueles que conseguem resultados excelentes. Existe a possibilidade da criação de uma sociedade brasileira, o que certamente vai fortalecer a especialidade.

Bibliografia

Recomendo os seguintes livros: "Hair Transplantation". Walter Unger (ed.). Publicado pela Dekker. É um texto completo; tenho a 3a edição, mas a 4a edição está para sair. "Cirurgia da Calvície". Carlos Oscar Uebel. Nosso principal expoente, agraciado pela I.S.H.R.S. com o Platinum Follicle Award em 2000, o Dr. Uebel teve todo o cuidado de resumir sua vasta experiência nesta obra.

"Hair Transplantation: The Art of Micrografting and Minigrafting". Alfonso Barrera. A editora é a Quality Medical Publishing Inc. Tem belas figuras e casos clínicos, e apresenta a experiência do autor em casos atípicos.